Küretaj, tıbbi prosedürlerde, dokuyu kazıyarak çıkarmak için bir küret kullanılmasıdır. Son on yılda yerini vakum aspirasyonu almıştır.
Kürtaj veya küretajın kelime anlamı rahim içerisinden parça alma işlemidir. Ancak kürtaj kelimesi halk arasında genellikle istenmeyen gebeliğin alınması işlemi için kullanılmaktadır.
Kürtaj kelimesi tıbbi olarak sadece gebeliğin alınması için değil gebe olmayan hastalarda rahim içerisinden alınan materyaller için de kullanılan bir terimdir. Genç bir kadının adetleri çok fazla oluyorsa, düzensizse ya da uzun sürüyorsa, ultrasonda rahim içinde normal olmayan bir görüntü saptanmışsa veya menopoza girmiş bir kadında bir süre sonra (kesildikten 1 yıldan sonra) kanama olmuşsa ya da rahim içi olması gerekenden daha kalın ise tanısal amaçlı kürtaj yapılabilir.
Kürtaj sadece istemli gebelik alınması için yapılmaz, düşükten sonra içeride kalan gebelik parçalarını almak için veya ölü gebelikleri, boş gebelik gibi durumlarda da yapılır.
Bu işlem, evli veya bekar tüm kadınlar için hem fiziksel hem de psikolojik olarak travmatik bir olaydır. Bu nedenle hastanın yaşadığı korkular ve üzüntüler dikkate alınarak gerekli hassasiyet gösterilmelidir.
Ülkemizde küretaj işlemini yapmaya yalnızca Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları yetkilidir. 24 Mayıs 1983 tarihinde yayınlanan Resmi Gazete’nin bu konudaki bağlayıcılığı aşağıda belirttiğim gibidir.
Gebeliğin sona erdirilmesi: Madde 5 – Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir. Gebelik süresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir. Derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafından gerekli müdahale yapılarak rahim tahliye edilir. Ancak, hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadığı hallerde müdahaleden itibaren en geç yirmi dört saat içinde müdahale yapılan kadının kimliği, yapılan müdahale ile müdahaleyi icab ettiren gerekçeleri illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçelerde hükümet tabipliklerine bildirmeye zorunludur. Acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduğu ve yapılacak ihbarın şekil ve mahiyeti ile sterilizasyon ve rahim tahliyesini kabul edenlerden istenilecek izin belgesinin şekli ve doldurulma esasları, bunların yapılacağı yerler, bu yerlerde bulunması gereken sağlık ve diğer koşullar ve bu yerlerin denetimi ve gözetimi ile ilgili hususlar çıkarılacak yönetmelikte belirtilir. (1) Gebeliğin sona erdirilmesinde izin: Madde 6 – 5 inci maddede belirtilen müdahale, gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde reşit olmayan kişinin ve vasinin rızası ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine bağlıdır. Ancak akıl maluliyeti nedeni ile şuur serbestisine sahip olmayan gebe kadın hakkında rahim tahliyesi için kendi rızası aranmaz. 4 üncü maddenin ikinci ve 5 inci maddenin birinci fıkralarında belirtilen ve rızaları aranılacak kişiler evli iseler, sterilizasyon veya rahim tahliyesi için eşin de rızası gerekir.
İstemli küretaj yani istemli olarak gebeliğin aldırılması, ülkemizde yasal olarak son adet tarihinden itibaren 10 haftalık gebeliklere kadar mümkündür. Burada en büyük problem gebelik haftası hesaplanırken çiftlerin ilişki tarihini veya beklenen adetten sonraki dönemi hesaplamasıdır. Bu durumda gebelik haftası çiftlerin tahmininden büyük olmaktadır. Bu yüzden hesaplama yapılırken son adetin başladığı tarih esas alınmalı ve muhakkak ultrason ile teyid edilmelidir. Ultrason yapılması hem dış gebelik olasılığını ortadan kaldırır hem de kadının son adet tarihini yanlış hatırlaması veya düzensiz adet görmesi durumlarında olabilecek hataları önler.
Gebeliğin devam etmesi anne için hayati bir tehlike oluşturuyorsa, örneğin annede şiddetli bir kalp, böbrek, karaciğer hastalığı, astım veya hipertansiyon gibi bir durum varsa veya gebelik için zararlı olabilecek ilaçlar kullanmak zorunda ise “anne hayatı düşünülerek” gebelik haftasına bakılmaksızın gebelik sonlandırılabilir. Bunun için resmi bir hastaneden “sağlık kurulu raporu” gerekmektedir.
Yine rahim içindeki bebekte ultrasonla ya da amniosentez sonucunda yaşamla bağdaşmayan veya doğduktan sonra yaşamını büyük ölçüde etkileyecek bir problem varlığında veya bebeğin ölü olduğu ultrason ile tesbit edilirse gene sağlık kurulu kararıyla 10 haftanın üzerindeki gebeliklerde tahliye edilebilir. Her iki durumda da yapılan işlem tedavi edici yani “Terapotik küretaj” olarak adlandırılır.
Kürtaj işleminden önce mutlaka ultrasonografi ile gebeliğin haftası ve yerleşim yeri kontrol edilir. Daha sonra hasta jinekolojik masaya yatırılarak muayene edilir. Kürtaj işlemi lokal veya genel anestezi ile yapılabilir.
Lokal anestezide sadece rahim ağzı uyuşturulur. Bu işlem için anestezi doktoruna gerek yoktur. Kürtajı yapan kadın hastalıkları ve doğum uzmanı bunu gerçekleştirir. Her ne kadar anestezi uygulansa da bir miktar ağrı hissedilir. Genellikle işlem esnasında kasıklarda adet ağrısı gibi bir ağrı duyulur.
Özellikle hasta hiç doğum yapmamış veya sezaryenle doğum yapmış ise, ilk kürtaj deneyimi ise ve genç kızlarda genel anestezi daha çok önerilir.
Eğer genel anestezi uygulanacaksa bir anestezi uzmanı tarafından yapılacak işlem ile ilgili olarak hasta bilgilendirildikten sonra kolundan damar yoluna girilir. Bu belki de tüm girişim sırasında hissedilen tek ağrı olacaktır. Daha sonra anestezik bir ilaç damar yolundan enjekte edilerek hasta uyutulur. Eğer genel anestezi uygulanacaksa, işlemden en az 4-6 saat önce hastanın bir şey yiyip içmemesi konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Bunun amacı midenin boş olmasını sağlamak ve genel anesteziye bağlı oluşabilecek bulantı sonrası kusmuğun akciğerlere kaçıp yutulmasını engellemektir.
Kürtaj işlem günümüzde sıklıkla vakum yöntemi ile yapılır. Hasta uyutulduktan sonra “spekulum” denilen aletle vajen açılarak rahim ağzı görülür hale getirilir. Vajen antiseptik solusyonlarla temizlendikten sonra, “tenekulum” denilen aletle “cervix” (rahim ağzı) çekilerek rahmin düz bir konum kazanması sağlanır. Daha sonra plastik yapıda ve ince steril kanüllerle genişlemiş rahim ağzından rahatlıkla girilerek rahim boşluğuna ulaşılır. Gerekli vakalarda (daha önce doğum yapmamış veya ileri gebelik haftası olan gebelikler gibi) “buji” olarak isimlendirilen aletlerle rahim ağzı genişletilir. Kanülün ucuna vakum etkisi yaratan özel enjektör yerleştirilir. Bu özel enjektörle negatif basınç sağlanarak rahim içindeki gebelik materyali veya doku alınır.
Bu yöntem küretle yapılan işleme göre hem daha kolay hem de daha az riskli ve daha az ağrılıdır. İşlem sıklıkla 5-10 dakikayı geçmez. Ardından ultrason ile rahim içerisi tekrar kontrol edilir, parça kalmadığından emin olunur. Hasta kürtaj işleminden sonra kısa süre (10-20 dakika) dinlenerek günlük yaşamına dönebilir. Günlük her işini rahatlıkla yapabilir. İşlemden sonra hafif kasık ağrısı ve az miktarda kanama olabilir.
Kürtajdan sonra belli süreyle 2-10 gün arasında hafif, pıhtısız vajinal kanamalar normaldir. Bazen işlemden sonra hiç kanama görülmeyebilir, bazen de belli sürelerle ara ara kanama şikayetleri olabilir. Genel olarak beklenen kanamanın gittikçe azalarak devam etmesinden sonra kesilmesidir. Kürtaj sonrası kanamalar için tampon kullanmamalı, ped kullanılmalıdır. Kürtaj eğer genel anesteziyle yapılmışsa ilk gün için biraz sersemlik hissi, bulantı, halsizlik, hafif kasık ağrısı ve hafif kanama olması normal kabul edilir. Şikayetler genellikle birkaç saatten sonra azalacaktır. Genel anestezi ile yapılmışsa işlemden yaklaşık bir saat sonra yemek yenilebilir.
Kürtajın yapıldığı gün banyo serbesttir, ancak vajinal duş önerilmez. Genel olarak, enfeksiyon oluşmaması için kürtajdan sonra 5-7 gün cinsel ilişki yasaklanır.
Kürtaj işleminden sonra genellikle hastaya kullanması için antibiyotik ve ağrı kesici ilaçlar reçete edilir. Hasta genellikle işlemden 1 hafta sonra kontrole çağırılır.
Eğer hastada Rh uyuşmazlığı varsa anti-D denilen ilacın 72 saat içerisinde yapılması gerekir. Rh uyuşmazlığı ( kan uyuşmazlığı), Rh negatif bir kadının Rh pozitif bir erkekten gebe kalması durumunda söz konusu olabilir. Böylece daha sonraki gebeliklerde problem yaşanması ihtimali önlenmiş olur.
Kürtajın psikolojik etkileri kişiden kişiye değişir. Hastalar çok değişik duyguları aynı anda veya arka arkaya yaşayabilir. Eğer mutsuzluk duyguları yoğunlaşırsa profesyonel yardım önerilebilir.
İşlem sonrası ortalama 30-40 gün içinde hastalar normal adetlerini görürler. Kürtajdan çok kısa süre sonra gebe kalabilirsiniz, bu nedenle mutlaka korunmalısınız. Çoğu doktor kürtaj işleminin sonraki gebelikleri etkilemediğini düşünmektedir.
Tecrübeli kişiler tarafından uygulanıldığı takdirde normal gebelik haftalarında yapılan kürtaj işlemi sırasında oluşabilecek riskler yok denecek kadar azdır.
Gebelik haftası küçük olanların riski büyük olanlardan daha azdır. Fakat her durumda kürtajın riski gebeliği sonuna kadar sürdürmekten daha azdır. Erken gebelik haftalarında %1’den daha az kadında sorunlar yaşanırken, daha ileri gebelik haftalarında bu oran %2’ye kadar çıkar.
• Tamamlanmamış Tahliye: İşlem sonrası kanama ve enfeksiyon oluşabilir. Böyle bir durumda kürtaj işleminin tekrarlanması gerekebilir. Gebeliğin tam olarak tahliye edilememesi, rahime ait anatomik değişikliklerden veya gebeliğin çok erken bir haftada tahliye edilmesi durumlarına bağlı olabilir. Genellikle önerilen en az 7-10 gün adet gecikmesi sonrası işlemin yapılmasıdır. İşlem yapılmadan önce gebelik ultrason yardımıyla rahim içinde görünebilir durumda olmalıdır. Bu şekilde gebeliğin bir “dış gebelik” olmadığı da anlaşılmış olacaktır.
• Enfeksiyon: Kürtaj işleminden sonra bakterilerin vajen veya serviksten rahim içine ulaşması ile gerçekleşir. Bu sağlıksız koşullarda yapılan kürtajlarda önerilere uyulmadığında ya da antibiotik düzgün kullanılmadığında olabilir. Tedavide daha kuvvetli antibiotikler başlanır.
• Kanama: Kürtaj sonrası bir miktar kanama olması normaldir. Kan nakli gerektirecek kadar kanama çok nadiren görülür. Genelde kanama miktarı adet miktarı kadardır. Daha fazla kan kaybı oluyor ise içeride parça kalmasına bağlı olabilir. Bazen büyük parçalar düşürebilir bu düşerken ağrı hissedilebilir. Kontrolde bu görüldüğünde antibiotik tedavisine başlanır ve içerdeki parça alınır.
• Gebeliğin devam etmesi: Özellikle 5 haftadan daha önce yapılan kürtajlarda sıkça gözlenir (Hastanın 1 hafta sonra yapılan ultrason kontrolünde gebelik izlenir). Gebelik kesesinin çok küçük olması nedeniyle işlemin yetersiz olması sonucu gelişebilir.
• Rahmin zedelenmesi: Gebe rahim normale göre yumuşaktır. Bu yüzden kürtajda çok dikkatli davranmak gerekir. Ani bir hareketle ve metal aletler kullanıldığında ya da gebelik biraz iri ise rahim yırtılabilir. Delik küçük ise rahim kendiliğinden bunu kapatır. Eğer büyük olursa muhakkak operasyon gerekir. Rahim ağzı yırtığı veya rahmin delinmesi 1000 kürtajda 1 görülür.
• Rahim içinde yapışıklık: Rahim içi fazla kazınmışsa içeride yapışıklıklar olabilir, bu genellikle vakum yöntemiyle yapılan kürtajda değil küretlerle yapılan kürtajlarda sıktır. Sonrasında 1-1,5 ayda adet görecekken adet görülmemesine ya da rahimin içinde yapışıklıklara sebep olabilir. Tedavisinde hormonal ilaçlar kullanılabilir, spiral takılabilir ya da optik aletlerle rahim yapışıklıkları açılabilir.
• Ölüm: Vakum ile yapılan kürtajda ölüm ihtimali 100.000'de 1''den daha azdır. Buna karşılık doğum sırasında bir kadının hayatını kaybetme ihtimali 10 kat daha fazladır. Ölüm riski açısından bademciklerin alınması 3 kat, apendektomi (apandisitin alınması) 200 kat daha fazla risk taşımaktadır.
Kürtajın üzerinden belli bir süre geçtikten sonra yapılan jinekolojik muayene ve ultrasonografilerde hastanın kürtaj olduğunun anlaşılması mümkün değildir.
